Атрофический рубец – это соединительнотканный дефект, расположенный ниже уровня здорового кожного покрова. Такой шрам имеет вид измененного депигментированного участка дермы, часто с поперечной исчерченностью, который западает по сравнению с соседними тканями. Кожа над ним истончена. Разновидностью атрофических рубцов служат растяжки. Диагностика осуществляется в ходе дермоскопии, при необходимости – биопсии. Для коррекции рубцов применяются методы физиотерапии (УЗ-терапия, фонофорез), аппаратной косметологии (лазер, микродермабразия, игольчатый RF-лифтинг), инъекционной косметологии (дермальные филлеры, липофилинг), химические пилинги и др.
Общие сведения
Рубец – участок новообразованной соединительной ткани, возникающей на месте поврежденного кожного покрова. Рубцы кожи могут иметь различную локализацию, конфигурацию, размеры. В зависимости от количества образующей их соединительной ткани рубцовые дефекты делятся на нормотрофические, гипертрофические, келоидные и атрофические. Все кожные рубцы, кроме нормотрофических, относятся к патологическим. Последние часто имеют неэстетичный вид, вызывают косметические изменения внешности, в связи с чем не прекращается поиск методов коррекции рубцовых изменений.
Причины
Атрофические рубцы возникают на месте глубоких повреждений кожного покрова, которые заживают с дефицитом коллагена. Учитывая этиологию, можно выделить следующие группы факторов патологического рубцевания:
- Акне. Хронический воспалительный процесс в дерме, а также различные манипуляции (выдавливание прыщей, вскрытие комедонов иглой, грубая механическая чистка и др.) приводят к нарушению репаративных процессов, патологическому рубцеванию. Результатом такой травматизации кожи становятся рубцы постакне.
- Инфекционные заболевания. Атрофические рубчики могут оставаться после разрешения элементов сыпи ветряной оспы, инфекционных гранулем при сифилисе, туберкулезе кожи, лепре. Также дефекты «минус-ткань» образуются на месте язвочек, глубоких пиодермий.
- Ожоги. Послеожоговые рубцы формируются вследствие химических, термических, лучевых поражений кожи. Кроме косметического дефекта, они нередко приводят к функциональным нарушениям – контрактурам суставов.
- Резкое увеличение веса. Значительный набор веса сопровождается микронадрывами волокон коллагена, в результате чего на теле формируются растяжки. Атрофические полосы возникают при перерастяжении кожи во время беременности, при ожирении, болезни Иценко-Кушинга.
- Другие причины. Атрофические рубцы могут появиться в местах инъекции кортикостероидов, укусов животных, оперативных вмешательств.
Факторы риска
Большинство рубцовых дефектов локализуется на лице, в области грудины, верхней части спины, на плечах, животе, бедрах, голенях, кистях. Существуют условия, при которых атрофические рубцы образуются в разы чаще. Образованию патологических элементов способствует:
- длительное (более 1 года) хроническое воспаление;
- дополнительное травмирование или вторичное инфицирование раны;
- нарушение обмена веществ: метаболический синдром, СД, гипопротеинемия, гиповитаминоз;
- индивидуальные особенности (детский и юношеский возраст, IV-VI фототип кожи).
Патогенез
При нарушении целостности кожного покрова развивается каскад репаративных процессов, направленных на замещение образовавшегося дефекта соединительной тканью. В протекании раневого процесса выделяют 3 этапа: воспаления, пролиферации, формирования и организации рубца. Сразу после повреждения разрушенные клетки выделяют активные вещества, вызывающие вазоконстрикцию и активизацию свертывающих факторов. Образование кровяного сгустка создает необходимые условия для последующей эпителизации раны.
В фазу воспалительной реакции выделяются цитокины, которые привлекают в рану нейтрофилы, макрофаги, фагоцитирующие микроорганизмы. Также к месту повреждения мигрируют фибробласты, которые играют важную роль в построении грануляционной ткани. В фазу пролиферации идет активный синтез межклеточного вещества, состоящего из гликозоаминогликанов и коллагена. В ране происходит рост новых капилляров. Грануляционная выстилка покрывается сверху клетками эпителия. К концу этого этапа образуется молодой незрелый рубец. В дальнейшем количество сосудов и клеточных элементов в рубцовой ткани сокращается, соединительная ткань уплотняется, рубец бледнеет.
Предполагается, что в патогенезе атрофических рубцов наиболее существенным фактором выступает снижение способности фибробластов синтезировать коллаген и эластин при сохранном синтезе металлопротеиназ (коллагеназы, эластазы), обладающих высокой коллагенолитической и эластинолитической активностью. В результате процессы деградации коллагена преобладают над его образованием. Рана не заполняется белками внеклеточного матрикса до уровня окружающих тканей, рубец стягивается во всех направлениях, что приводит к формированию западающего дефекта дермы.
Классификация
В современной дерматологии принята классификация атрофических рубцов на основе их глубины, ширины и пространственного расположения, предложенная С. Jacob. Согласно перечисленным параметрам, выделяют 3 типа рубцовых дефектов:
- M-образный (Rolling). Имеет форму ладьевидного углубления шириной ˃5 мм. Рельеф кожи в зоне рубца волнистый.
- V-образный (Ice pick). Имеет вид узкого (D
- U-образный (Boxcar). Имеет форму прямоугольного углубления, не сужающегося к основанию. Такие атрофические рубцы бывают как поверхностными, так и глубокими.
По форме различают точечные, круговые, угловые, Z-образные, смешанные атрофические рубцы. По времени возникновения рубцовые дефекты подразделяются на свежие (до 1 года) и старые (более года).
Симптомы
Атрофический рубец представляет собой кожный дефект, западающий по отношению к окружающим тканям. Кожа, покрывающая рубец, истонченная, дряблая, иногда с поперечными полосами. При сдавливании пальцами собирается в тонкие складки, напоминающие папиросную бумагу. Часто атрофические рубцы не содержат пигмента, потому имеют белый цвет. Образуются преимущественно в местах, где практически отсутствует гиподерма (на лице – в районе висков, скул, на ногах – на передней поверхности голени и тыле стоп, на руках – в области кистей).
Стрии обычно локализуются на коже передней брюшной стенки, молочных желез, бедер. Они представляют собой продольные полосы истонченной кожи, немного втянутые вглубь. Свежие растяжки имеют розовато-синюшный цвет, застарелые – перламутрово-белый.
Рубцы постакне выглядят как кратерообразные углубления на коже, придающие ей неровный, «изрытый» рельеф. Обычно они множественные, имеют различные размеры и форму. Излюбленные локализации – щеки, лоб, подбородок. Часто сочетаются с гиперпигментацией, застойными пятнами, милиумами, кистами сальных желез.
Осложнения
Рубцы, особенно расположенные на лице и открытых участках тела, у 10-40% их обладателей вызывают снижение самооценки и психологической адаптации в социуме, развитие тревожно-депрессивной симптоматики. Изменения психической сферы у людей с рубцами постакне выражаются повышенной тревожностью (85%), неуверенностью в себе (78%), замкнутостью (42%), раздражительностью (33%), нарушениями сна (5%).
Фиксация на дефекте часто приводит к попыткам избавиться от него самостоятельно или с помощью непрофессиональных действий. При этом может отмечаться аллергический дерматит, инфицирование кожи, формирование посттравматической гиперпигментации, увеличение глубины и площади рубцевания.
Диагностика
Как правило, диагноз выставляется на основании клинических данных, полученных в ходе консультации дерматокосметолога. При осмотре под лупой (дермоскопии) обнаруживаются участки неровной истонченной кожи белого цвета («минус-ткань»). При гистологическом исследовании биоптата определяется рыхлая волокнистая ткань с участками атрофии и фиброза, лишенная сосудов, растянутые/разорванные коллагеновые волокна.
Дополнительные методы диагностики не используются. Атрофические рубцы дифференцируют с другими кожными дефектами:
- расширенными порами;
- морщинами;
- гипопигментацией, витилиго;
- нормотрофическими рубцами.
Лечение атрофических рубцов
Целью лечения является поднятие дна западающего дефекта и его сглаживание с окружающей кожей. Для коррекции атрофических шрамов используются физиотерапевтические, косметологические, хирургические методики:
- Физиотерапия. Методы физического воздействия наиболее эффективны на стадии молодого рубца. Для улучшения трофических процессов в зоне рубцовой ткани, стимуляции коллагенообразования применяется электрофорез с витаминными и микроэлементными комплексами, фонофорез, лазерофорез с репарантами. Также в ранние сроки проводится криомассаж, вакуумный массаж.
- Инъекционные методики. В область дефекта вводятся мезотерапевтические коктейли с экстрактами алоэ, плаценты, аскорбиновой, никотиновой кислотой, гомеопатическими препаратами. Также возможно заполнение кожного дефекта гиалуроновыми филлерами, препаратами коллагена, аутологичным жиром (липофилинг).
- Лазерная терапия. Считается золотым стандартом коррекции атрофических рубцов. Лучи лазера стимулируют коллагеногенез и запускают реструктуризацию кожи, позволяя достичь эстетически значимых результатов. Наиболее востребованными процедурами являются лазерная шлифовка, фракционный фототермолиз.
- Фракционный радиолифтинг. Представляет сочетание RF-терапии и микронидлинга. Воздействует на глубокие дермальные слои, способствуя ремоделированию дермы без значительного повреждения эпидермиса. Хороший эффект при выравнивании атрофических рубцов отмечен у 91% пациентов после однократной процедуры.
- Механическая и химическая шлифовка. Механическая шлифовка осуществляется с помощью дермабразии, алмазной микродермабразии, микронидлинга (мезороллера). Из химических пилингов для коррекции рубцовых дефектов применяются 30% и 70% гликолевая, 40-70% пировиноградная, 20-35% ТСА, 30% салициловая кислоты.
- Skinbiogeting. Интрадермальная стимуляция заключается в отделении рубца от подлежащих тканей с помощью инъекционной иглы. В результате травмы развивается асептическое воспаление, вследствие чего активизируются фибробласты, образуется дополнительная соединительная ткань, дно атрофического рубца выравнивается.
- Иссечение рубца. После эксцизии на месте атрофического рубца образуется нормотрофический, который затем подвергается механической или химической шлифовке.
Прогноз и профилактика
Небольшие, неглубокие одиночные атрофические рубцы хорошо поддаются коррекции с помощью современных косметологических методов. Напротив, глубокие обширные дефекты не всегда удается устранить полностью. Однако практически во всех случаях возможно добиться улучшения состоянии кожи и эстетически приемлемого результата.
Профилактика патологического рубцевания требует недопущения травматизации кожи, развития вторичной инфекции, самолечения. Необходимо контролировать свой вес, своевременно устранять гормональные нарушения. Лечение атрофических рубцов лучше начинать в первые 6-12 месяцев после их образования.
Врач-хирург ГБУЗ "Каменская ЦРБ" Бояркин Н.И.
