Перфорация барабанной перепонки – это образование одного или нескольких сквозных отверстий в тимпанальной мембране. Происходит в результате инфекционных процессов, проникающих травм, баротравм. Сопровождается заложенностью уха, оталгией, снижением слуха, шумом в ухе, головокружением, отореей, кровотечением. Патологию диагностируют по данным отомикро- и отоэндоскопии, аудиологического обследования. В остром периоде используют противомикробные капли, эндауральную лазеротерапию. Для закрытия стойких перфораций проводят мирингопластику, тимпанопластику, используют методы тканевой инженерии.
Общие сведения
Перфорация барабанной перепонки – прободение тонкой перегородки, отделяющей наружный слуховой проход от среднего уха. Большинство повреждений заживают самостоятельно, однако в 6-24% случаев приобретают хроническое течение. Перфорация барабанной перепонки может произойти в любом возрасте: у молодых пациентов она в основном вызвана острым средним отитом, у взрослых – травмой. Мужчины чаще сталкиваются с данной проблемой по сравнению с женщинами (1,5-2:1). Поиск оптимальных методов реконструкции стойких перфораций остается одним из приоритетных направлений современной отохирургии.
Причины
Перфорации могут иметь различное происхождение. Чаще они возникают на фоне травматических повреждений (прямых и непрямых), инфекционно-воспалительных заболеваний уха (1-3%). Основные группы причин:
Проникающие и непроникающие травмы. Проникающие прободения связаны с попаданием в ухо инородных тел (а также попытками их самостоятельного извлечения), удалением ушной серы с помощью ватных палочек или остроконечных предметов, перенесенными операциями на структурах уха (шунтирование барабанной полости, тимпанотомия, стапедэктомия). Повреждение барабанной перепонки возможно при ЧМТ, огнестрельных ранениях головы, переломах височной кости, термических и химических ожогах уха, ударах молнии.
Баротравма и акустическая травма. Перфорации барабанной перепонки, вызванные перепадами атмосферного давления, возникают в результате авиаперелета, занятий дайвингом, ударов наотмашь по уху, падения на ухо. Вызывать повреждение мембраны может чрезмерно сильный и резкий звук, например, при выстрелах из пистолета или ружья вблизи уха, взрывах.
Инфекции среднего уха. Прободение барабанной перепонки может являться следствием острого и хронического среднего или наружного отита, мирингита. Подобное осложнение чаще наблюдается при отомикозах, бактериальных (стафилококковых, гемофильных, БГСА) ушных инфекциях, туберкулезе уха.
Патогенез
Патофизиология перфорации барабанной перепонки зависит от ведущего этиологического фактора. Так, средний отит вызывает некроз и ишемию тимпанальной мембраны, приводящие к ее разрушению и разрыву. Образованию дефектов также способствует повышение давления в барабанной полости, вызванное скоплением воспалительного экссудата. Наиболее распространенной областью разрыва перепонки в этом случае является ее центральная часть.
Прободение при попадании инородного тела или чистке уха происходит в результате прямого ранения барабанной перепонки, обычно в области ее натянутой части (pars tensa). Акустическая травма и следующая за ней ударная волна приводят к внезапному резкому изменению натяжения барабанной перепонки, разрыву ее сосудов, кровоизлиянию и перфорации.
Повреждение перепонки при баротравме связана с большим или быстрым изменением градиента давления между средним и наружным ухом. Разница между внешним давлением и давлением в среднем ухе может в конечном счете привести к разрыву барабанной перепонки.
Классификация
В клинической отоларингологии перфорации барабанной перепонки классифицирует на основании этиологического фактора, расположения, стадии патологии. По причине выделяют посттравматические и поствоспалительные прободения, по клиническому течению – неосложненные и осложненные.
По локализации перфорации делят на:
центральные ⎼ происходят в натянутой части БП (pars tensa);
краевые ⎼ возникают по периферии натянутой части БП или в ее ненатянутой части (pars flaсcida).
Течение посттравматической перфорации барабанной перепонки проходит несколько стадий:
острая стадия ⎼ длится до 24 часов после полученной травмы;
стадия нагноения – развивается через 24-48 часов после травмы в случае присоединения бактериальной микрофлоры, протекает в форме гнойного отита;
стадия репарации ⎼ характеризуется стиханием воспалительного процесса, регенерацией тканей барабанной перепонки. В исходе заболевания могут сформироваться рубцы, приводящие к деформации БП.
Симптомы
При возникновении перфорации барабанной перепонки пациенты ощущают внезапную боль в ухе, которая сопровождается снижением слуха, чувством дискомфорта и заложенности уха. Характерной триадой симптомов при травматической перфорации БП, по данным исследований, служат кровотечение из уха (81%), оталгия (73%), тиннитус (56%). При сопутствующей травме внутреннего уха присутствует головокружение. В стадии нагноения появляется обильная серозно-гнойная или гнойная оторея.
Большая часть перфораций склонна к самопроизвольному заживлению в течение 4-6 недель при благоприятных условиях (отсутствие попадания воды в ухо и инфицирования). Однако даже в этом случае в исходе патологического процесса может произойти стойкое одностороннее снижение слуха по кондуктивному или сенсоневральному типу.
Осложнения
Средний отит выступает как причиной, так и следствием перфорации барабанной перепонки. Согласно исследованиям, перфоративные отиты на фоне повреждения БП развиваются в 30% случаев. Хроническое воспаление среднего уха чревато такими последствиями, как тугоухость, холестеатома, мастоидит. Проникающим травмам перепонки нередко сопутствует разрыв цепи слуховых косточек, формирование перилимфатической фистулы, сопровождающейся истечением перилимфы, повреждение лицевого нерва.
Диагностика
Перфорация барабанной перепонки выявляется на основании анамнеза и отологического обследования. Для этого врач-отоларинголог уточняет жалобы и обстоятельства их появления (предшествующая ушная инфекция, травма, инородное тело и пр.), проводит инструментальную диагностику:
Осмотр структур уха. Визуальную оценку состояния барабанной перепонки проводят с помощью микроотоскопии и видеоэндоскопии. При осмотре оценивают количество перфораций, их расположение, площадь, наличие признаков воспалительных изменений и патологического отделяемого. При обнаружении гнойного секрета производится его бакпосев на микрофлору.
Аудиологическое обследование. Необходимо для определения степени снижения слуха и его типа. Комплекс исследований включает тональную пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию. Сравнивают полученные показатели на стороне пораженного и интактного уха.
Лучевая диагностика. Для оценки вовлечения костных структур проводят рентген и КТ черепа, височных костей. Для исключения неврологической патологии при необходимости выполняют МРТ головного мозга, МРА церебральных сосудов.
Дифференциальная диагностика
При диагностике перфорации барабанной перепонки следует исключить другую ЛОР-патологию, сопровождающуюся сходной симптоматикой, но протекающую без прободения БП:
наружный и средний отит;
отоликворею;
отогематому;
буллезный мирингит;
лабиринтит;
фистулу лабиринта.
Также требуется тщательное неврологическое обследование, чтобы исключить неврогенные причины шума в ушах, потери слуха и головокружения (новообразования внутреннего уха и головного мозга, церебральный атеросклероз, рассеянный склероз и др.
Лечение перфорации барабанной перепонки
Консервативная терапия
Учитывая высокий шанс на самопроизвольное закрытие острой травматической перфорации, при отсутствии признаков инфицирования используется выжидательная тактика, проводится поддерживающее лечение. Ухо следует держать сухим, поскольку попадание воды в слуховой проход предрасполагает к развитию инфекции.
Проводят туалет уха, назначают ушные антибактериальные капли из группы фторхинолонов, ускоряющие сроки закрытия перфорации. Хорошим стимулирующим эффектом для восстановления тканей барабанной перепонки обладает эндауральная лазеротерапия гелий-неоновым лазером, аппликации плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (ПКОТФР).
Хирургическое лечение
Перфорации барабанной перепонки, не склонные к самостоятельному заживлению, являются показанием к хирургическому лечению. Классический подход к закрытию дефектов БП предполагает выполнение мирингопластики или тимпанопластики с помощью аутотрансплантатов (фасции височной мышцы, надхрящница, хряща). Удовлетворительный морфофункциональный результат при данной тактике достигается у 75-92% пациентов.
Экспериментальное лечение
На современном этапе развития отохирургии активно исследуется тканеинженерный подход к закрытию перфораций БП. С этой целью предложено использовать так называемые скаффолды – соединительнотканные каркасы (на основе децеллюляризированного коллагена, дермы, полимеров), которые устанавливаются в область перфорации и дополнительно обрабатываются регуляторными факторами (эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов и др.). Это усиливает миграцию и пролиферацию собственных клеток в области дефекта, активизирует регенерацию барабанной перепонки с восстановлением ее полноценной трехслойной структуры.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации барабанной перепонки в целом удовлетворительный. Небольшие неинфицированные разрывы БП имеют высокую вероятность самопроизвольного закрытия в течение нескольких недель. Основными причинами существования незакрывающейся перфорации служат ее большие размеры и инфекционный процесс.
Вместе с тем, после самостоятельного или хирургического закрытия дефекта БП может возникнуть реперфорация на предыдущем или новом месте. Также в ряде случаев заживление перфорации сопровождается тугоухостью различной степени. Для выявления отсроченных осложнений необходимо длительное наблюдение у оториноларинголога, сурдолога.
Профилактика заключается в своевременном пролечивании ушных инфекций, избегании неосторожного травмирования барабанной перепонки, соблюдении техники безопасности при занятиях водными и контактными видами спорта.
Врач-оториноларинголог ГБУЗ "Каменская ЦРБ" Дудров В.В.
