Стеноз позвоночного канала – это сужение полости позвоночного столба, которое сопровождается компрессией сосудисто-нервных структур и соответствующей неврологической симптоматикой. Болезнь возникает при остеохондрозе, травмах спины, воспалительных и аутоиммунных процессах. Реже встречаются врожденные формы СПК. Основные симптомы: боли в пораженном сегменте, слабость рук при вовлечении шейного отдела, перемежающаяся хромота при поясничном стенозе. Диагностика включает КТ и МРТ позвоночника, миелографию, электронейромиографию. Лечение заключается в декомпрессионных и стабилизирующих операциях на позвоночном столбе.
Общие сведения
Первые упоминания о стенозе позвоночного канала (СПК) датированы 1803 г., однако детальное изучение причин, степеней тяжести и последствий болезни приходится на 50-60-е гг. ХХ века. Распространенность патологии составляет от 1,8% до 8% у взрослого населения. Частота этого осложнения резко увеличивается с возрастом: от 10-15% у 50-летних людей до 33% среди пациентов старше 70%. СПК выступает одной из основных причин двигательной дисфункции и снижения качества жизни, что делает его актуальной проблемой в современной неврологии и нейрохирургии.
Причины
Врожденный (первичный) стеноз позвоночного канала в основном развивается при ахондроплазии, для которой характерны широкие и толстые позвонки, признаки энхондрального окостенения. В этом случае первые симптомы патологи возникают у молодых пациентов и даже у детей. На практике более распространен приобретенный (вторичный) СПК, в развитии которого участвуют следующие факторы:
Остеохондроз. Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках (МПД), костных структурах и мышечно-связочном аппарате – основная причина стеноза у людей среднего и пожилого возраста. Он возникает вследствие протрузии и грыжи МПД, образования остеофитов на телах и отростках позвонков.
Травмы. При переломах позвоночных сегментов есть риск отрыва обломков и их внедрения в позвоночный канал, в результате чего происходит острая компрессия спинного мозга. Травматический стеноз также возможен при фрагментации межпозвоночных дисков.
Ревматические заболевания. Сужение канала позвоночника зачастую возникает как осложнение ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Форестье. СПК формируется вследствие гиперостозов, характерных для поздних этапов вышеназванных патологий.
Воспалительный процесс. Сужение развивается на фоне спондилодисцита, спондилоартрита, спинального эпидурального абсцесса. Патология обусловлена отеком и увеличением объема пораженных тканей, которые частично перекрывают фораминальные отверстия.
Опухоли. Причиной стеноза являются первичные новообразования и метастазы в позвонки, которые проявляются экзофитным ростом по направлению к спинному мозгу. В такой ситуации СПК зачастую сопровождается клиникой основного заболевания.
Ятрогенные факторы. Сужение позвоночного канала – одно из осложнений нейрохирургических вмешательств, связанное с рубцово-спаечными процессами в оперируемой зоне. Патология также возможна при внедрении имплантатов в канал позвоночника.
Патогенез
Основным патофизиологическим механизмом заболевания называют сдавление корешков в любом отделе позвоночника. При компрессии нарушается передача моторных импульсов, в результате чего резко снижается или выпадает функция мышц, которые иннервируются пораженным корешком. Состояние усугубляется нарушениями венозного и лимфатического оттока в паравертебральной зоне, возрастанием давления в субдуральном пространстве позвоночного канала.
Классификация
По локализации сужения выделяют шейный, грудной и поясничный стеноз. Последний встречается намного чаще, поскольку на люмбосакральный отдел позвоночника приходится максимальная нагрузка при сидении, стоянии и ходьбе. Сочетанное поражение разных анатомических сегментов называют тандем-стенозом. Для нейрохирургов большое значение имеет классификация по анатомическим критериям, согласно которой выделяют 2 вида СПК:
Центральный. Сужение происходит в средней зоне позвоночного канала – на уровне дурального мешка. Если передне-задний диаметр отверстия составляет 10-12 мм, диагностируют относительный СПК, менее 10 мм – абсолютный.
Латеральный. Стеноз возникает в области латерального рецессуса и фораминального отверстия позвонка. Такая форма определяется при диаметре корешкового канала и межпозвонкового отверстия менее 4 мм.
Симптомы стеноза позвоночного канала
Любой вариант заболевания состоит из двух групп признаков: болевой синдром (радикулопатия), неврологический дефицит, вызванный поражением нервов и соответствующего сегмента спинного мозга. Особенности клинической картины определяются локализацией сужения и степенью компрессии нервных структур. В 20-30% случаев СПК протекает в латентной форме и выявляется случайно при обследовании позвоночника по другим показаниям.
При шейном стенозе преобладают проявления миелопатии. Возникают боли в области шеи и плечевого пояса, которые могут распространяться по всей поверхности руки. Болезненные ощущения сопровождаются ухудшением мелкой моторики, слабостью мышц плеча, чувством ползания мурашек по коже. Для грудного стеноза характерны боли в спине, по ходу ребер и в грудной клетке спереди, которые зачастую имитируют заболевания сердца, легких, желудка.
Патогномоничная клиническая картина формируется при поясничном СПК. Помимо постоянных болей в пояснице, пациентов беспокоят боли в ногах, которые усиливаются при ходьбе (нейрогенная перемежающаяся хромота). Многие жалуются на мышечную слабость, судороги, усталость после пройденной дистанции в 100-200 м. Неприятные ощущения усиливаются при спуске по наклонной поверхности, уменьшаются при остановке и наклоне вперед с упором руками о колени.
Осложнения
Длительно существующая компрессия чревата необратимым повреждением нервных волокон, что клинически проявляется полным параличом мышц и отсутствием чувствительности. При локализации стеноза в нижнем поясничном сегменте сдавливаются нервы, которые идут к тазовым органам, поэтому нарушается волевой контроль за мочеиспусканием и дефекацией, возникает сексуальная дисфункция.
Отдельную группу составляют послеоперационные осложнения, которые несмотря на усовершенствование тактики лечения, продолжают быть актуальной проблемой для практикующих нейрохирургов. Рецидивы болевого синдрома и грыжи межпозвоночного диска наблюдаются у 27,6% пациентов, перенесших стабилизирующие операции, у 9,7% больных после декомпрессионных вмешательств на позвоночном канале.
Диагностика
Пациенту требуется помощь врача-невролога и нейрохирурга. Во время первой консультации выясняют давность и условия появления жалоб, медицинскую историю (наличие травм спины, ревматических, дегенеративных и других болезней позвоночника), проводят физикальный осмотр и оценку неврологического статуса. Для диагностики стеноза назначается комплекс инструментальных исследований:
КТ позвоночника. Метод хорошо визуализирует костные структуры: границы позвоночного канала, наличие и размеры остеофитов, диаметр фораминального отверстия. С помощью компьютерной томографии удается определить грыжи МПД и гипертрофию дужек позвонков – частые причины стеноза.
МРТ позвоночника. «Золотой стандарт» в диагностике СПК, который дает полную информацию о структуре МПД и фасеточных суставов, протяженности и степени тяжести стеноза, состоянии нервных корешков. Магнитно-резонансная томография используется для диагностики состояния спинного мозга и исключения первичных неврологических заболеваний.
КТ-миелография. Рентгенологическое исследование с контрастированием назначают как альтернативу МРТ или в дополнение к ней, чтобы более детально оценить положение и степень компрессии спинномозговых корешков. Исследование обязательно перед нейрохирургической операцией для выбора правильной тактики ее проведения.
Функциональные исследования. По результатам электронейромиографии определяется снижение амплитуды моторных потенциалов и скорости проведения импульса в зонах, которые иннервируются сдавленным спинномозговым корешком. Чтобы определить нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, используют функциональную спондилографию.
Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза шейного СПК необходимо исключить кривошею, миофасциальный синдром, рак Панкоста. Дифференциальную диагностику грудного стеноза проводят с межреберной невралгией, стенокардией, заболеваниями бронхолегочной системы. Поясничный стеноз позвоночного канала дифференцируют с перемежающейся хромотой при хронической ишемии нижних конечностей, венозным тромбозом, локальной формой болезни Мак-Ардля.
Хирургическое лечение
Эффективные принципы медикаментозной терапии не разработаны, поэтому большинству пациентов с СПК и стойким неврологическим дефицитом требуется операция на позвоночнике. Основу лечения составляют декомпрессионные вмешательства: ламинэктомия, гемиламинэктомия, фасетэктомия, подбирающиеся с учетом анатомических особенностей стеноза. По возможности проводят микрохирургические операции, которые дают лучший функциональный результат.
При сочетании СПК и нестабильности позвоночника показаны стабилизирующие операции, которые предупреждают рецидивы заболевания и улучшают отдаленный прогноз. Для их проведения применяют межостистые импланты, методику спондилодеза, транспедикулярную фиксацию. Такие типы вмешательств чаще назначают при латеральном стенозе большой протяженности, который без дополнительной стабилизации чреват ротационными движениями в оперируемом сегменте.
Реабилитация
Первый месяц восстановительного периода пациенту необходимо постоянно носить корсет, исключить подъем предметов весом больше 3 кг, избегать наклонов вперед и резких поворотов корпуса. Постепенно двигательную активность расширяют: добавляют регулярные упражнения ЛФК, рекомендуют занятия плаванием для укрепления мышечного корсета спины и передней брюшной стенки.
Прогноз и профилактика
Эффективность хирургического лечения СПК составляет 70-90%, в зависимости от вида и степени тяжести сужения. У пациентов достигают полного или частичного регресса боли и моторных нарушений, что значительно улучшает качество жизни. При соблюдении правил послеоперационного периода и коррекции двигательного режима прогноз благоприятный, однако не исключены отдаленные осложнения хирургического вмешательства.
Превентивные меры заключаются в профилактике заболеваний позвоночника, которые выступают причиной стеноза. Рекомендовано повышать ежедневную двигательную активность, регулярно выполнять комплекс упражнений для мышц шеи и спины, не поднимать тяжести, особенно с положения «наклон туловища вперед». При работе за компьютером или с документами важно правильно организовать рабочее место, делать мини-перерывы каждые 2 часа.
Врач-невролог ГБУЗ "Каменская ЦРБ" Архипов А.А.
