По этиологии кератиты делятся на экзогенные и эндогенные, по глубине поражения – на поверхностные и глубокие.
А. Экзогенные кератиты:
- Травматические, обусловленные механической, физической или химической травмой.
- Гнойные – бактериального, грибкового и паразитарного происхождения.
- Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желез.
Б. Эндогенные кератиты:
- Инфекционные: герпетические, туберкулезные, сифилитические.
- Неинфекционные, возникающие на фоне системных заболеваний соединительной ткани.
- Нейропаралитические кератиты.
В. Кератиты невыясненной этиологии
Поверхностные кератиты характеризуются поражением поверхностных слоев роговицы с повреждением эпителиального покрова. Этиологией их может быть как экзогенная, так и эндогенная природа. Глубокие кератиты характеризуются воспалительной инфильтрацией в строме роговицы, при этом эпителиальный покров остается интактным. В их основе лежат эндогенные причины.
Прежде чем рассматривать отдельные виды кератитов, опишем их общую симптоматику, наблюдающуюся при подавляющем большинстве воспалительных процессов в роговице.
Всякий кератит начинается с образования в роговице инфильтрата, т.е. скопления клеток, проникающих в нее из краевой сосудистой сети — первая стадия патологического процесса.
Клинически воспалительный фокус имеет серый или желтый цвет (в зависимости от состава образующих его клеток), нечеткие границы и окружен менее выраженным помутнением в виде молочной мути благодаря пропитыванию ткани отечной жидкостью. Инфильтрат может быть различной величины (от ограниченного точечного до захватывающего всю роговицу), разной формы (монетовидный, ландкартообразный, в виде веточки и др.) и располагаться на разной глубине. Роговица в области инфильтрата теряет блеск.
Процесс сопровождается покраснением глаза вследствие расширения сосудов перилимбальной области – перикорнеальной инъекцией, которую не следует смешивать с васкуляризацией.
Очаг воспаления, вызывая раздражение нервных окончаний, влечет за собой типичную реакцию со стороны глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под верхним веком), которую, в сочетании с перикорнеальной инъекцией, принято характеризовать как роговичный синдром.
Последующая судьба инфильтрата различна. Он может бесследно рассосаться. Но такой благоприятный исход встречается редко – лишь в случаях, когда воспаление ограничивается эпителиальным слоем. При поражении более глубоких слоев роговицы – передней пограничной пластинки и особенно собственного вещества – на месте существовавшего фокуса остается более или менее выраженное помутнение вследствие образования рубцовой ткани.
Следует, однако, подчеркнуть, что рассасывание любого инфильтрата, т.е. прерывание кератита на первой стадии развития – явление нечастое, свойственное очень немногим формам заболеваний. Наиболее распространенное продолжение кератита – переход в следующую стадию – распад инфильтрата. Процесс распада характеризуется отторжением эпителия, некрозом ткани, ее изъязвлением, присоединением вторичной инфекции. Величина образовавшегося дефекта весьма вариабельна: от едва заметного, выявляемого с помощью флюоресцеиновой пробы (в глаз закапывается 1-2 капли 2% раствора флюоресцеина, и участок роговицы, лишенный эпителия, окрашивается в зеленый цвет), до обширных и глубоких язв.
Следует заметить, что язва может возникнуть и вследствие попадания инфекции при незначительных и даже незаметных для больного повреждениях роговицы без предшествующего существования инфильтрата. Дно и края язвы инфильтрированы, чаще мутно-серые, но могут быть и желто-зелеными. Окружающая роговица в той или иной мере также инфильтрирована и отечна. Язва способна к распространению по поверхности и в глубину. В последнем случае она может достигать задней пограничной пластинки, которая под влиянием внутриглазного давления грыжевидно выпячивается вперед и выглядит в виде черного пузырька (descemetocele) на инфильтрированном дне дефекта.
В дальнейшем возможно разрушение задней пограничной пластинки и выпадение в образовавшееся отверстие радужки с последующим ее сращением с краями роговичного дефекта – передними синехиями. Сращение и ущемление радужки ведет к смещению и изменению формы зрачка.
Кератит, в том числе язвенный, почти всегда сопровождается тем или иным типом васкуляризации. При язвах роговицы новообразование сосудов совпадает обыкновенно с началом ее очищения: уменьшением инфильтрации краев и дна, отторжением некротизированных участков, рассасыванием и исчезновением помутнения окружающих областей. С краев на язву начинает нарастать эпителий, постепенно покрывая дефект. Возвращаются блеск и зеркальность роговицы, что означает переход кератита в следующую стадию: выстланное эпителием углубление приобретает новое название – фасетка.
Под эпителием фасетки разрастается соединительная ткань, и процесс переходит в заключительную стадию – образование рубца.
В активной стадии воспаления к кератиту нередко присоединяются явления раздражения радужки в виде иритации, а порой и выраженного ирита и иридоциклита со всеми присущими им симптомами. У ряда больных на фоне кератитов (точнее, кератоиритов) при наличии изъязвления роговицы в передней камере появляется гной – гипопион.
Гной этот стерилен и остается таковым до прободения язвы. После прободения создаются условия для проникновения инфекционного начала в полость глаза и гнойного поражения его внутренних оболочек – развития эндофтальмита, а иногда и панофтальмита – гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока.
Вследствие образования передних синехий в исходе часто возникает вторичная глаукома. Большей частью, однако, язва после прободения начинает очищаться и рубцеваться, и на ее месте остается сращенное с радужкой бельмо.
Общие причины развития многих кератитов ясны. Однако установить этиологический диагноз в каждом отдельном случае бывает непросто. Очень важно выделить возбудителя процесса и определить его чувствительность к лекарственным средствам. Именно поэтому при установлении диагноза кератита желательно до начала лечения взять мазок с конъюнктивы, а при наличии язвы – также с ее поверхности, часть материала посеять на питательную среду, а часть немедленно окрасить и провести микроскопическое исследование. При идентификации возбудителя и тем более его чувствительности к тому или иному средству легче осуществлять целенаправленное эффективное лечение.
В заключение изложения общей симптоматологии кератитов обратим особое внимание на методическую важность для установления диагноза ответов на следующие вопросы.
С каким процессом приходится иметь дело: со старым или со свежим, т.е. с кератитом или его исходом? Значение вопроса очевидно. Для инфильтрата характерны все субъективные и объективные признаки кератита. При рубцовом помутнении эти признаки отсутствуют, глаз спокойный, цвет очага сероватый или белый, границы его четкие, сохраняются блеск и зеркальность роговицы. Дифференциация свежего воспалительного помутнения роговицы от старого рубцового важна для правильной диагностики и соответствующего выбора метода лечения. Как правило, свежее помутнение роговицы, свидетельствующее о начале кератита, требует активного медикаментозного лечения и только при крайне тяжелом течении – хирургического. Старое помутнение, в зависимости от его интенсивности и степени снижения зрения, может оставаться без лечения или нуждаться в хирургическом лечении.
Если процесс свежий, то каков инфильтрат – диффузный или ограниченный? Отличить один от другого несложно. Между тем такое отличие дает возможность отдифференцировать две достаточно большие группы кератитов: характеризующиеся преимущественно ограниченными фокусами или диффузным поражением.
Где располагается инфильтрат – на поверхности роговицы или в глубине? Ответ позволяет отбросить еще одну из групп кератитов: только поверхностные от только глубоких.
Сопровождается ли воспалительный фокус изъязвлением? Обнаружение дефекта в роговичной ткани свидетельствует о разрушении по меньшей мере эпителия и «открытии ворот» для инфекции; кроме того, выявление дефекта избавляет от ошибки поставить диагноз кератита, которому изъязвление несвойственно.
Наличие или отсутствие васкуляризации при воспалении, а также слабое ее проявление – дифференциально-диагностический признак между кератитами и многими первичными дистрофиями роговицы, равно как между герпетическими и нейрогенными процессами, с одной стороны, и процессами иного происхождения – с другой.
Отмечается или не отмечается выраженное снижение чувствительности роговицы в области инфильтрата и других участков? Чувствительность при кератитах падает всегда. Степень ее снижения зависит от интенсивности инфильтрации ткани и потому бывает различной. Однако для процессов, обладающих нейротропностью, падение чувствительности проявляется особенно сильно и распространяется не только на участки инфильтрации и расположенные рядом, но и на клинически непораженную прозрачную часть роговицы и даже на роговицу второго, не страдающего кератитом глаза.
Разумеется, при осмотре больного глаза клиническая картина роговичного процесса может выглядеть пестро, а ответы на перечисленные вопросы оказаться неоднозначными. Тем не менее, выяснение последних очень помогает в дифференциальной диагностике патологических изменений в роговице.
Лечение кератитов осуществляется по следующим направлениям:
1) борьба с инфекцией;
2) стимуляция эпитализации;
3) купирование явления иридоциклита;
4) рассасывающая терапия.
Врач-офтальмолог ГБУЗ "Каменская ЦРБ" Гогчян А.С.